załącznik 4 — rozporządzenie w sprawie kas rejestrujących

Dziennik Ustaw – 29 – Poz. 845 do raportu nr …………………………. data …………………… . B. Wartość sprzedaży i wysokość podatku 6) Sprzedaż PTU A (…%) 7) Sprzedaż PTU A (…%) 7) Sprzedaż PTU B (…) 7) Sprzedaż PTU B (…) 7) Sprzedaż PTU C (…) 7) Sprzedaż PTU C (…) 7) Sprzedaż PTU D (…) 7) Sprzedaż PTU D (…) 7) Sprzedaż PTU E (…) 7) Sprzedaż PTU E (…) 7) Sprzedaż PTU F (…) 7) Sprzedaż PTU F (…) 7) Sprzedaż PTU G (…) 7) Sprzedaż PTU G (…) 7) PTU A PTU A PTU B PTU B PTU C PTU C PTU D PTU D PTU E PTU E PTU F PTU F PTU G PTU G Łączna sprzedaż PTU: Łączna wysokość PTU: Liczba zerowań RAM: Liczba paragonów fiskalnych: Liczba faktur: Liczba paragonów fiskalnych anulowanych: Wartość paragonów fiskalnych anulowanych: Liczba faktur anulowanych: Wartość faktur anulowanych: C. Uwagi D. Daty przegląd ów technicznych VIII. PRZYCZYNY NIEMOŻLIWOŚCI DOKONANIA ODCZYTU: IX. DATA I MIEJSCE SPORZĄDZENIA PROTOKOŁU ORAZ P ODPISY SERWISANTA I PODATNIKA 8) Data sporządzenia protokołu (dd -mm- rrrr): Miejsce sporządzenia protokołu: Imię i nazwisko serwisanta: Podpis serwisanta: Data podpisu protokołu przez podatnika (dd -mm- rrrr): Imię i nazwisko podatnika: Podpis podatnika: Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 845 Objaśnienia

1) W danych adresowych należy wskazać:

a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną,

b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

2) Wypełnić w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną.

3) Wypełnić w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

4) W przypadku kasy przenośnej wskazać:

a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną,

b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

5) Wskazać właściwe.

6) Część B dotyczącą wartości sprzedaży i wysokości podatku w odniesieniu do poszczególnych stawek podatku lub zwolnienia od podatku wypełnia się i załącza do protokołu w liczbie wersji odpowiadającej ilości zmian stawek podatku lub zwolnienia od podatku lub przypisania ich do oznaczeń literowych, dokonanych podczas używania kasy.

7) Należy wpisać przypisaną do oznaczenia literowego stawkę podatku lub zwolnienie od podatku.

8) W przypadku podatnika, który jest podmiotem niebędącym osobą fizyczną – imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentacji podatnika. Dziennik Ustaw – 31 – Poz. 845 Załącznik nr 5 WZÓR WNIOSEK O WYREJESTROWANIE KASY Z EWIDENCJI KAS I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU Naczelnik u rzędus karbowego, do którego jest składany wniosek: II. DANE P ODATNIKA 1) Identyfikator podatkowy NIP podatnika: Nazwa 2) /Nazwisko i pierwsze imię 3): Kraj: Województwo: Gmina/Dzielnica: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Telefon: Adrese - mail: III. TREŚĆ WNIOSKU Zwracam się z wnioskiem o wyrejestrowanie kasy rejestrującej o parametrach określonych w części IV z powodów wskazanych w części VI. IV. PARAMET R Y KASY REJESTRUJĄCEJ, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Numer unikatowy: Numer fabryczny: Numer ewidencyjny: Data fiskalizacji: Adres miejsca instalacji kasy 4): V. RODZAJ KASY REJESTRUJĄCEJ, KTÓRE J DOTYCZY WNIOSEK 5) o Kasa on - line o Kasa z elektronicznym zapisem kopii o Kasa z papierowym zapisem kopii V I. P OWÓD WYREJESTROWANIA 5) o Zakończenie pracy w trybie fiskalnym o Zakończenie działalności gospodarczej Dziennik Ustaw – 32 – Poz. 845 o Uszkodzenie kasy o Kradzież kasy o Inne utracenie kasy VII. OŚWIADCZENI E PODATNIKA A. Oświadczam 5), że:

o Nie korzystałem z ulgi z tytułu zakupu kasy o Korzystałem z ulgi z tytułu zakupu kasy o Korzystałem z ulgi z tytułu zakupu kasy i z akończyłem działalność gospodarczą w okresie 3 lat od dnia rozpoczęcia prowadzenia ewidencji sprzedaży, w związku z tym zwracam na rachunek urzędu skarbowego ulgę z tytułu zakupu kasy w wysokości określonej w części B. B. Wysokość ulgi do zwrotu (wypełnia się w przypadku zaznaczenia w części A opcji „Korzystałem z ulgi z tytułu zakupu kasy i z akończyłem działalność gospodarczą w okresie 3 lat od dnia rozpoczęcia prowadzenia ewidencji sprzedaży, w związku z tym zwracam na rachunek urzędu skarbowego ulgę z tytułu zakupu kasy w wysokości określonej w części B” ): V III. DATA I MIEJSCE SPORZĄDZENIA WNIOSKU ORAZ PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK 6) Data (dd -mm-rrrr): Miejsce: Imię i nazwisko: Podpis: IX. ADNOTACJE URZĘDU

1. Nr dokumentu:

2. Data przyjęcia dokumentu (dzień, miesiąc, rok):

3. Data dokonania czynności wyrejestrowania kasy/kas wskazanych we wniosku podatnika:

4. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe pracownika sporządzającego adnotację: Objaśnienia

1) W danych adresowych należy wskazać:

a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną,

b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

2) Wypełnić w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną.

3) Wypełnić w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

4) W przypadku kasy przenośnej wskazać:

a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną, Dziennik Ustaw – 33 – Poz. 845

b) adres zamieszkania – w przypadkup odmiotu będącego osobą fizyczną.

5) Zaznaczyć właściwe.

6) W przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną – imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentacji podatnika składającego wniosek. Dziennik Ustaw – 34 – Poz. 845 Załącznik nr 6 WZÓR ZGŁOSZENIE /AKTUALIZACJA ZGŁOSZENIA DANYCH DOTYCZĄCYCH KASY PRZEZ PODMIOT PROWADZĄCY SERWIS GŁÓWNY LUB PODMIOT PROWADZĄCY SERWIS I. CEL ZŁOŻENIA 1) o ZGŁOSZENIE o AKTUALIZACJA ZGŁOSZENIA II. MIEJSCE SKŁADANIA ZGŁOSZENIA Naczelnik u rzędus karbowego, do którego jest składane zgłoszenie: III. DANE PODATNIKA, KTÓREGO DOTYCZY ZGŁOSZENIE 2) Nazwa 3) /Nazwisko i pierwsze imię 4): Identyfikator podatkowy NIP podatnika: Kraj: Województwo: Gmina/Dzielnica: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Telefon: Adrese - mail: IV. DANE PODMIOTU PROWADZĄCEGO SERWIS GŁÓWN Y/ PODMIOTU PROWADZĄC EGO SERWIS 2) Nazwa 3) /Nazwisko i pierwsze imię 4): Numer NIP 3) /PESEL 4): Dziennik Ustaw – 35 – Poz. 845 Kraj: Województwo: Gmina/Dzielnica: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Telefon: Adrese - mail: V. TREŚĆ ZGŁOSZENIA 1) o Zgłasza się kasy podatnika wskazanego w części III, wykazane w załączniku nr 1 do zgłoszenia. o Zgłasza się kasy, dla których podatnik dokonał zmian w książce kasy, wykazane w załączniku nr 2 do zgłoszenia. VI. DATA I MIEJSCE SPORZĄDZENIA ZGŁOSZENIA ORAZ PODPIS SKŁADAJĄCEGO ZGŁOSZENI E 5) Data (dd -mm- rrrr): Miejsce: Imię i nazwisko:

Podpis: VII. ADNOTACJE U RZĘDU

1. Nr dokumentu:

2. Data przyjęcia dokumentu ( dd-mm-rrrr ): Objaśnienia

1) Zaznaczyć właściwe.

2) W danych adresowych należy wskazać:

a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną,

b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

3) Wypełnić w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną.

4) Wypełnić w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

5) W przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną – imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentacji podmiotu prowadzącego serwis główn y/podmiotu prowadzącego serwis składającego zgłoszenie. Dziennik Ustaw – 36 – Poz. 845 Załącznik nr 1 do zgłoszenia WYKAZ KAS REJESTRUJĄCYCH PODATNIKA Objaśnienie

1) W przypadku kasy przenośnej wskazać:

a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną,

b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną. Lp. Dane podatnika: nazwa/ imię i nazwisko, NIP, adres Typ/model kasy Numer unikatowy Numer fabryczny Data fiskalizacji Adres miejsca instalacji kasy 1) Dziennik Ustaw – 37 – Poz. 845 Załącznik nr 2 do zgłoszenia WYKAZ KAS REJESTRUJĄCYCH, DLA KTÓRYCH PODATNIK DOKONAŁ ZMIAN W KSIĄŻCE KASY Lp. Adres miejsca instalacji kasy oraz nazwa placówki 1) Typ/model kasy Numer unikatowy Numer fabryczny Data fiskalizacji Data obowiązku stosowania kasy Numer ewidencyjny Objaśnienie

1) W przypadku kasy przenośnej wskazać:

a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną,

b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną. Dziennik Ustaw – 38 – Poz. 845 Załącznik nr 7 W ZÓR IDENTYFIKATORA SERWISANTA KAS awers IDENTYFIKATOR SERWISANTA KAS REJESTRUJĄCYCH ……………….… (numer identyfikatora) ……………….… (podpis serwisanta) rewers …………………………………………………… (imię i nazwisko serwisanta) ……………………………………………….. ( typ/typy kas rejestrujących, na serwis których serwisant posiada upoważnienie) …………………………………………………… …………………………………………………… ( nazwa i adres podmiotu prowadzącego serwis główny kas rejestrujących wystawiającego identyfikator) …………………... (data wystawienia) ważność identyfikatora 1 rok ….……………………………………. (czytelny podpis – imię i nazwisko – osoby upoważnionej do wystawienia identyfikatora) Dopuszcza się zmiany w stosunku do wzoru: formatu i rozmieszczenia zapisów oraz zastosowanie zabezpieczeń dokumentu. fotografia